各界热盼的新医改在春节过后将迈出更实质性的一步。
据有关人士透露，一份“医保扩面”的具体方案——《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》已由劳动和社会保障部、卫生部、国家发改委等部门草拟完成，日前已上报国务院，有望在3月份的全国“两会”后予以公布。
目前在城市，城镇职工基本医疗保险已经覆盖了1.3亿名城镇职工；在农村，新型农村合作医疗也对农民医保有了制度安排，唯有职工群体之外的其它城镇居民——城镇个体工商户、无业人员、职工家属、农民工、在校学生等成了医保制度的“真空地带”。
为此，上述《试点方案》就建立覆盖全体城镇居民的基本医疗保险制度进行了框架设计，随后将选择一批省市区作为国家试点。
据透露，根据现有规划，试点将从2007年下半年开始，2008年总结试点经验、继续推广，预计到2009年在全国范围内推开。届时，医保制度将覆盖全国13亿人口，真正实现“全民医保”。
不再设个人账户
对于哪些人可以参加城镇居民医疗保险，《试点方案》给出的界定是“城镇职工制度没有覆盖”的人群，包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员等。
这几类“城镇居民”目前没有受到任何一种医保制度的保障，他们一旦患病，所有医疗费用都要全额由自己承担。制度的缺漏造成了医保制度的公平性问题。
为了使城镇居民医疗保险与现有的城镇职工医疗保险相互对接，《试点方案》提出，城镇居民医保和职工医保统筹层次一致，即以县(市)为统筹单位，设区的市在全市范围内实行统筹。
推行“全民医保”，资金来源是最大的问题。之前，对“全民医保”持反对意见的一方认为，目前国家财力还不足以使医保制度覆盖全民，而没有职业的城镇居民恰好又是支付能力最弱的群体，拿不出多少钱来参保。
对此，《试点方案》给出的筹资原则是：“国家补助一点、地方安排一点、个人掏一点。”
方案提出，中央财政和地方各级财政将按一定的比例，补助欠发达地区城镇居民和经济困难城镇居民参保。补助范围可能包括低保人员、一定年龄以上的老人、伤残人员、失业人员等，还包括在校大中专学生。
《试点方案》另一引人注目之处是明确规定了首诊制和转诊制度。即城镇居民看病首诊必须在限定的定点社区卫生服务机构，经过社区医疗机构诊断后，才能转诊到大医院。这是和城镇职工医保制度不同的地方。
另一个不同是，现有职工医保制度中备受争议的“个人账户”制度在城镇居民医保方案中也不再提及。
按照现行的城镇职工医保制度，在医保基金中，由参保者个人缴纳的部分均进入“个人账户”，可以用于在医保定点药店购买药品，而由雇主或单位缴纳的部分则进入统筹账户，用于住院医疗费用的支出。
由于个人账户的存在，参保者可以用个人账户的钱在药店或医院随便买东西，甚至有的地方允许人们在超市里消费医保卡。
这样一来，就等于个人有权随意处置个人账户里的医保资金，医保就没有做到“强制缴费”，没有强制缴费机制，一切凭个人自愿，医保制度就无法在最广大的范围内筹集到足够多的资金，无法最大限度地分散个人医疗费用支付的风险。
因此，考虑到原有制度的这一弊端，在未来国家城镇居民医保试点方案中，将不再提及设置个人账户。
按照《试点方案》中的制度设计，未来覆盖全民的医保制度仍然属于“广覆盖，低水平”的阶段。而且，“相比于现有的职工医保制度，非职工的城镇居民医保在保障水平、缴费标准上仍可能存在差异”。一位熟悉《试点方案》的业内人士分析，“在有些地方，特别是经济支付力弱的不发达地区，非职工医保的保障水平有可能会低于职工医保。”
“三驾马车”对接难题
事实上，在国家酝酿上述“全民医保”制度之前，部分省份已经先行一步踏上了试点之路。
从2005年开始，吉林、安徽、湖北、江苏、广东等省就选择不同下属市县范围，尝试建立城镇居民医疗保险制度，并进行了具体的、操作性的制度设计。面对复杂的现实，各地试点呈现出不同的难题。这或许也是未来在全国范围内推行全民医保时所要面对的。
首先，与《试点方案》不同的是，各地试点中，有许多地方仍然保留了“个人账户”，或稍加改变，称为“家庭账户”，比如吉林。
“这是过渡办法，因为政策制定得考虑居民心理。”吉林省劳动和社会保障厅医疗保险处处长宫晶瑛认为这一规定乃无奈之举，因为居民常常会担心“我不得病，那保费岂不是白交了？”“留个家庭账户，是为了增强制度吸引力。”
同时，各地试点中发现，由于参保门槛过高，使部分人群无法参保，影响了该制度的吸引力。如吉林省长春市在2006年试行该政策时，定的缴费标准是每人每年240元。这一标准，在试行时很多经济困难人群表示无力支付。
为此，吉林省在全省推广的居民医保时，修改了缴费标准，定为三个标准：200元、150元、120元。
而湖北宜都市更是制定了引人瞩目的5项缴费标准。参保个人以本市上年度在岗职工平均工资为基数，分年度自由选择9%、5%、4%、3%、2%的比例缴纳医疗保险费用。在享受待遇上，与基本医疗保险对等，选择缴费档次9%的全保、5%保住院、4%、3%、2%分别按统筹基金待遇的80%、60%、40%享受。
“在具体保障模式上，是否考虑可能会采用梯阶架构、多层面的模式，是未来国家城镇居民医保试点中需要解决的问题。”上述分析人士认为。
此外，试点地区还出现了医保“三驾马车”——城镇居民医保、职工医保、新型农村合作医疗之间管理制度对接问题。
上述三项医保职能由劳动、卫生、民政等三部门分管，同时，发改委、财政、农业、药监等其他部门也参与“共管”，但却没有一个部门能承担全面协调全社会社会保障的职责。
据有关人士透露，目前国务院有关部门正在分别就这三个制度的管理体制进行专题研究，最终会形成一个社会化一体化管理。
来源：21世纪经济报道 记者 王世玲 孙雷
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